Terminanfrage

Wenn Sie einen Termin vereinbaren möchten, können Sie hier eine Terminanfrage stellen. Sie können bis zu drei Terminvorschläge machen. Wir melden uns innerhalb von 2 Arbeitstagen telefonisch oder per Mail zurück.

Für Patienten mit dringenden Problemen haben wir in unserem Bestellsystem Behandlungszeiten freigehalten. Bitte rufen Sie in jedem Fall an, bevor Sie zu uns kommen. Sie erhalten dann einen kurzfristigen Termin mit minimierter Wartezeit. Ohne vorherige Terminvereinbarung ist eine Behandlung nicht möglich.

Bitte nehmen Sie die Datenschutzerklärung zur Kenntnis. Mit Absenden der Anfrage stimmen Sie zu, dass Ihre Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per Mail an kontakt@zahnarztpraxis-kmiotek.de widerrufen. Alle Webseiten mit Kontaktformularen sind gesetzlich zu diesen Hinweisen verpflichtet.

Anamnesebogen

Sie können den Anamnesebogen bereits vorab ausfüllen und zum Termin mitbringen. Alternativ können Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Bogen einscannen und vorab an o.g. E-Mail schicken.

Anamnesebogen als PDF ansehen

Hinweis: Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

Bitte wählen Sie eine Praxis:

Anrede:

Ihr Name *:

Ihre E-Mail-Adresse *:

Telefonnummer zur Terminbestätigung*:

Sind Sie schon Patient bei uns?:

Ihr Wunschtermin *:

Alternativtermin *:

Alternativtermin 2 *:

Ihr Anliegen:

Ihre persönliche Nachricht an uns:

Mit dem Absenden des Formulars über den „Senden-Button“ akzeptieren Sie, unsere Datenschutzerklärung gelesen zu haben und bestätigen diese. Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen

Ihre Daten werden über unseren Provider per E-Mail an uns weitergeleitet und nach Beantwortung umgehend gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen. Eine Nutzung zu einem anderen Zweck oder eine Datenweitergabe an Dritte findet nicht statt.